安全への取組み

ドレーゲル社 人工呼吸器ザビーナ 作動中止について

【2015年11月26日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

 ドレーゲル社製人工呼吸器ザビーナ300において,使用中に画面の表示が消え,人工呼吸器が作動しない事象が発生し,その後に再起動が起こるという事象が発生いたしました.
 同社による調査により,画面の表示データに関するチェックサムエラーが発生し,再起動が行われたことが確認されました.これはデータの信頼性を確認するためのチェック方法の一つであり,データを送受信する際に,正しく送信できたかどうかの確認に使用されます.
 今回の事象においては,このチェックの過程で不一致が生じたため,装置の安全監視機能が再起動(約10秒間を要する)によりその解消を図ったものであると回答を得ております.再起動が行われたとしても,再起動前の換気設定で自動的に換気動作が継続されるため,万一,同事象が発生した場合も継続して使用することが可能とのことです.
 詳細は下記の報告書をご確認ください。


人工呼吸器ザビーナ300で報告された事例に関する調査報告書