【2017年10月17日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
ＧＥヘルスケア社　全身麻酔器 エスティバ７９００
使用年数 ６年（耐用年数 ８年）

＜事象＞
麻酔器の始業点検に問題はなかった。
麻酔中、機械換気から手動換気に切り替えて換気した後、再び機械換気に変更しようと切り替えレバーを動かそうとした際、レバーがロックし、機械換気も手動換気も行えなくなった。
別のジャクソンリース回路で対応した。

＜原因＞
メーカーの分析の結果、Ｂａｇ/Ｖｅｎｔ切り替えレバーの動きを制御するピポットピン（スブリング）の軸部分の分解が原因でレバーが異常な位置でロックしたためであると考えられた。
直前の定期点検では異常を発見できていない。
同様の事例は過去に１件、発生している。

＜対応＞
今後、メーカーによる定期点検時にはＢａｇ/Ｖｅｎｔ切り替えレバーの動きを確かめるだけでなく、その動きを制御するピポットピンの軸の構造を目視確認する。


詳細は報告書をご確認ください。

ＧＥヘルスケア社報告書