【2018年03月07日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
(1)アコマ麻酔システムＰＲＯ‐ＮＥＸＴ＋ｓおよび＋ｉ
(2)アコマアネスピレータＫＭＡ-１３００ＶｉおよびＶｓ
(3)気化器マウント(Ｄ‐Ｖａｐｏｒ気化器付き)

＜事象＞
デスフルラン気化器再装着後、気化器の濃度設定ダイヤルを回したが麻酔ガス濃度は上昇しなかった。

＜原因＞
気化器マウントの接合部が浮いた状態のため、新鮮ガスが気化器内に流入しなかった。接続が不完全にも関わらず、
気化器ロックレバーをロック位置に固定することができていた。これまでに同様の事例報告は６件あった。

＜対応＞
接続が不完全の場合はロックレバーの操作ができず、濃度設定ダイヤルが回らない構造の気化器マウントに交換するため、メーカーは自主回収を実施する。

詳細は報告書をご確認ください。

アコマ医科工業社報告書 （ＰＤＦ）