【2019年02月01日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
アコマ麻酔システムＰＲＯ－ＮＥＸＴ＋ｉ

＜事象＞
用手換気から自動換気への切り換え操作を行ったが切り換わらなかった．また，酸素流量計調節ノブを回しても酸素が流れなかった．

＜原因＞
機器操作画面内の「ＭＥＮＵ」ボタンによって「校正画面」を表示している状態で，麻酔器を使用していたため，同事象が発生した可能性がある． この「校正画面」表示中は自動換気への切り換えが出来ず，モニタ画面上でも「患者に使用中はこのメニューを実行しないでください．ベンチレーターは作動しません．」というメッセージが表示され，校正対象となるガス以外のフレッシュガスは遮断される．

＜対応＞
フレッシュガス供給に関して異常が見られた場合，モニタディスプレイ上の表示，パイピングラインの接続を確認ください．

詳細は報告書をご確認ください。


アコマ医科工業社報告書